La Organización Mundial de la Salud incluyó los AIAP en la versión 22 de la Lista de Medicamentos Esenciales dado que la evidencia disponible hasta el momento sugiere que este grupo de biológicos presentan algunas ventajas como la disminución de casos de hipoglucemias y disminución del número de administraciones diarias. Sin embargo, a pesar de estos posibles beneficios, el precio de las AIAP supera significativamente los precios pagados para las insulinas regulares en la mayoría de los países y supone un impacto económico negativo sobre el gasto público en salud de los países de Latinoamérica. De otro lado, por su acción prolongada o extendida, los episodios de hipoglicemia asociados a los AIAP en pacientes con desnutrición harían su manejo más difícil, incluso en ámbitos hospitalarios. Por esta razón, se sugiere evitar su prescripción en pacientes que sufren de episodios de hipoglicemia frecuentes, baja ingesta calórica, índice de masa corporal bajo y sarcopenia, y preferir la insulina NPH.

La prevalencia de diabetes mellitus en el mundo continúa aumentando. Para el año 2019 se estimaba que existían aproximadamente 463 millones de personas diagnosticadas con diabetes, de las cuales el 80% pertenecían a países catalogados como de bajo y medio ingreso (1). A su vez, la diabetes es considerada como una enfermedad de alto impacto financiero, se estima que la carga económica de la enfermedad puede alcanzar entre los 2.1 y 2.5 trillones de dólares en el mundo para 2030, lo que sería igual al 2.2% del PIB mundial (1).

Los AIAP (ver tabla 1) son análogos biológicos que se desarrollaron con el fin de reducir el riesgo de hipoglicemias y mejorar la adherencia a la terapia, al aumentar la duración de su efecto y disminuir el número de administraciones diarias que un paciente diagnosticado con diabetes mellitus requiere (2). Estas ventajas se han reflejado en el aumento del consumo de este tipo de insulinas sobre las insulinas regulares como la NPH, especialmente en los países de medio-alto y alto ingreso (3). Mientras en el año 2000 las tasas de prescripción de insulinas regulares eran de 96.4% y las análogas del 14.5%, en 2014 fueron de 18.9% y 91.2%, respectivamente (4).

En respuesta a este aumento de consumo, el gasto público de las insulinas análogas sigue creciendo. Para el 2018, el mercado de la insulina glargina se valoró en $3.88 billones de dólares y se cree que podría alcanzar los $9.26 billones para el 2025 (2).

La última Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud incluyó dentro de sus actualizaciones los AIAP (insulina degludec, detemir y glargina) y sus biogenéricos, además de la insulina humana NPH. Esta decisión se basó en una medida para aumentar el acceso al tratamiento de la diabetes ampliando las opciones de tratamiento (5)

La evidencia disponible hasta la fecha reporta que los AIAP mostraron un beneficio casi idéntico a la insulina humana regular (NPH) respecto al control glicémico a largo plazo, aun así, los precios de las insulinas análogas son mayores a los de las insulinas regulares (6). Bajo este panorama, es necesario la generación de intervenciones y estrategias que permitan gestionar adecuadamente el gasto público de las insulinas análogas desde dos puntos de vista. Primero, su lugar en la terapéutica para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y, segundo, otras intervenciones para garantizar su uso racional y accesibilidad.

DIAGNÓSTICO

Del levantamiento de la información estratégica de DIME, los AIAP se encuentran autorizados en los 8 países que hacen parte del proyecto y se encuentran cubiertos por el sistema de salud de Colombia, Ecuador (únicamente insulina glargina) y México.

A su vez, el gasto y consumo de estos análogos presentan variaciones significativas entre los países observados. Como ejemplo de acuerdo a los reportes de compras públicas, mientras en Ecuador el gasto total para el 2020 de insulina glargina fue de US$47,221 con 2444 unidades consumidas, en Colombia, el gasto total fue de US$44,651,698 y 9,025,445 unidades consumidas para el mismo año (Tabla 2).

El precio de los AIAP, en comparación con la insulina regular NPH es significativamente mayor. Mientras en Ecuador la insulina glargina, por ejemplo, tiene un precio promedio de 5.05 USD por cada 100 UI, la insulina NPH tiene un precio de 2.73 USD. Estos patrones se repiten para los países observados y de referencia consultados, ver gráfico 1.

Para el año 2015, el equipo de DIME elaboró una evaluación regional completa de los AIAP en comparación con insulina NPH para el tratamiento de pacientes adultos con diabetes tipo 2. En el documento, los autores concluyen que este grupo de medicamentos (insulina glargina e insulina detemir) son equivalentes a insulina NPH en términos de control glicémico medido por los niveles de hemoglobina glucosilada. Con respecto a los eventos de hipoglucemia severa, los AIAP no han demostrado reducir el riesgo comparados con insulina NPH y en general, presentan una reducción modesta del riesgo de hipoglucemia sintomática y nocturna. La calidad de la evidencia no permite concluir que sean superiores comparados con insulina NPH (7) .

Fue en función de estos resultados que Ecuador decidió eliminar de la novena edición del Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (CNMB), la lista de medicamentos esenciales del país, a la insulina glargina. Esto representó en su momento, un ahorro del 50% por cada ampolla de insulina NPH consumida en lugar de insulina glargina. Para la 10ma. edición del CNMB (2019), la insulina glargina fue nuevamente incluida como el único AIAP bajo la recomendación de uso exclusivo en pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 1 y en pacientes con diabetes tipo 2 que, en insulinoterapia con NPH, presenten mayor riesgo de hipoglicemia severa (8).

Por otro lado, se ha observado que los AIAP, por el tiempo de acción prologado, generan un mayor riesgo de hipoglucemias profundas en pacientes con antecedentes de episodios crónicos de hipoglicemia, con baja ingesta, desnutridos, índice de masa corporal bajo 1 y/o sarcopenia. En estos casos, y considerando la efectividad similar con las insulinas regulares, que además son menos costosas, se recomienda establecer guías de manejo para la prescripción racional o estrategias de deprescripción de los AIAP en pacientes en tratamieto y con estas características, y preferir el uso de la insulina NPH como reemplazo. (9,10,11,12,13).

Es importante considerar que el cumplimiento a estas recomendaciones son de difícil seguimiento. Una vez los medicamentos son incluidos en un cuadro básico, de no existir premios o estrategias para promover la prescripción racional. su uso se extiende sin considerar restricciones.

El impacto económico de este tipo de estrategia es sustancial. Un estudio de minimización de costos realizado en Colombia estima que una reducción gradual del uso de insulina glargina, por insulina NPH representaría un ahorro del gasto público para este grupo de medicamentos del 5% a un tiempo horizonte de 5 años. Si se provocara un cambio en los patros de prescripción en donde la insulina NPH fuera predominantemente prescrita el ahorro a cinco años sería de hasta el 65% (6) .

RECOMENDACIONES

REFERENCIAS